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Formulário Cotação de Seguro Viagem

DADOS PESSOAIS DO VIAJANTE

Nome

Sobrenome

CPF

Data de nascimento

Código

Telefone

Email

Endereço

Endereço 2

Cidade

Código postal (CEP)

Região/Estado/Província

País

DETALHES DA VIAGEM

Destino da viagem: *

Nacional

Internacional

Campo aberto para especificar o país/cidade:

Data de início da viagem:

Data de término da viagem:

Tipo de viagem: * Obrigatório

Lazer

Trabalho

Estudos

Outros (Especifique)

Se outros, especifique:

Número de viajantes:

Idade dos demais viajantes (se aplicável):

COBERTURAS DESEJADAS

Tipos de cobertura: * Obrigatório

Assistência médica

Assistência odontológica

Cobertura para COVID-19

Cobertura para bagagem extraviada

Cobertura para cancelamento de viagem

Repatriação médica e funerária

Assistência jurídica

Outros

Se outros, especifique:

Valor desejado para a cobertura médica:

Até US$ 10.000

Até US$ 50.000

Até US$ 100.000

Acima de US$ 100.000

HISTÓRICO E RISCOS ESPECÍFICOS

Possui alguma doença crônica ou pré-existente?

Sim

Não

Se sim, especificar:

Pratica esportes de risco durante a viagem?

Sim

Não

Se sim, especificar:

Precisa de assistência para condições especiais?

Sim

Não

Se sim, especificar:

Concordo com a política de privacidade e autorizo o contato para esta e futuras cotações.

Telefone

Obrigada pela resposta, em breve um de nossos especialistas entrará em contato!

UNIDADES

CONTATO

MURALHA & LAPENDA
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E-mail: contato@muralhacorretora.com.br
Telefone/WhatsApp: (81) 98893-3030

Unidade Recife: Empresarial Renato Dias - Av. Gov. Agamenon Magalhães, 4318 - Sala 1201 - Paissandu, Recife - PE, 52021-170
Unidade Prazeres: R. Arão Lins de Andrade, 110 - Casa - Cajueiro Seco, Jaboatão dos Guararapes - PE, 54310-33
Unidade Paulista: R. Epitácio Pessoa, 224 - Casa - Centro, Paulista - PE, 53401-235

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